Réservation en ligne :

(L'astérisque* indique une mention à remplir obligatoirement)

NOM et PRÉNOM de l'étudiant*:

Date de naissance*: (jj/mm/aaaa)

Age*:
Nationalité*:
Sexe*:

Profession des parents* :

Père*:
Mère*:

Adresse des parents*

(préciser le nom et l'adresse de la personne qui a la garde de l'enfant, si nécessaire)

Adresse*:

Code Postal*:
Ville*:
Téléphone domicile*:
Téléphone au bureau:
Fax:
E-mail*:

SÉJOUR*:
INDIQUER LA RÉFÉRENCE DU SÉJOUR*:

DATE*:

DÉPART le*: (jj/mm/aaaa)
RETOUR le*: (jj/mm/aaaa)

Durée*: ( nombre de jours ou semaines)
Souhaits particuliers

VOYAGE (cocher au moins une croix*):

COLLECTIF ALLER-RETOUR À PARTIR DE PARIS
VOYAGE PROVINCE/PARIS
REJOINT À LILLE (GB uniquement)
INDIVIDUEL ALLER-RETOUR
ACCUEIL A PARIS en provenance de:
ALLER
RETOUR

RENSEIGNEMENTS

Traits de caractère qui peuvent nous aider pour la réussite du séjour :

Vous adaptez-vous facilement à de nouvelles situations ?

Goûts et passe-temps favoris ? Sports pratiqués ? Séjours précédents à l'étranger ?

Frère et soeur:
Age:

SANTÉ / MALADIES DÉJÀ CONTRACTÉES :

Varicelle
Oreillons
Rubéole
Rougeole
Asthme
Enurésie

Si vous avez une allergie ou une maladie à ce jour déclarée, inscrivez ci-dessous toute information utile à ce sujet (symptômes, traitements,environnements à éviter)

Autre traitements/Régime particulier:
Fumez-vous *? Oui Non

AUTORISATIONS (cocher au moins une croix*)

Sortir seul le soir, pas plus de 3 fois par semaine

Pour les 14-15 ans : jusqu'à 21h30 : Oui Non
À partir de 16 ans : jusqu'à 23h00 : Oui Non

Usage d'une bicyclette*: Oui Non

Assurance annulation*: Oui Non

Si l'étudiant est un ANCIEN ÉLÈVE DE RICHARD & TURGIS, lieu du dernier séjour :

Nom et adresse de l'établissement scolaire :

Classe*:
Nombre d'années d'étude de la langue*:

Nom du Professeur de langue:

Par qui avez-vous connu RICHARD & TURGIS ? :

Joindre 2 photos récentes :

COMMENTAIRES EVENTUELS:

ENGAGEMENTS:

* En cochant cette case, je soussigné , Père, mère, tuteur légal de l'enfant, accepte les conditions générales indiquées sur la notice. Je déclare que l'étudiant n'a aucune maladie ni infirmité inconciliables avec le séjour. J'autorise les responsables locaux de l'organisme Richard & Turgis à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions chirurgicales urgentes, suivant les prescriptions médicales.

Fait à : le: (jj/mm/aaaa)

*Je m'engage à observer les conditions de séjours proposées par Richard & Turgis S.L Oui